(MC)-En los últimos días, el ministro de Salud, Zweli Mkhize, advirtió sobre un marcado aumento de nuevas infecciones por Covid-19 como resultado de la disminución de la adherencia a medidas como el uso de máscaras, el distanciamiento físico y el lavado de manos. Estados Unidos y muchos países de Europa occidental están experimentando un resurgimiento dramático, a menudo llamado una ‘segunda ola’, del coronavirus.

Por The Scientists Collective

¿Significa esto que una segunda ola es inevitable en Sudáfrica?

En Sudáfrica, la posibilidad de tal resurgimiento aparentemente ha justificado la extensión de los poderes del Consejo de Comando Nacional Covid-19 (NCCC), bajo el marco legal de la Ley Nacional de Gestión de Desastres.

Si bien esto parece coherente con la estrategia del país, no es prudente simplemente extrapolar los resultados de los resurgimientos actuales en Europa y aplicarlos a Sudáfrica, más aún dada la postura extraparlamentaria de la NCCC y la preocupación por la falta de transparencia en su decisión. -proceso de fabricación.

Esta precaución es fundamental para evitar intervenciones reflexivas para el manejo continuo de la pandemia, especialmente en anticipación de un resurgimiento (o «segunda ola») como el que se está experimentando en Europa y en otros lugares.

Es imperativo que el conocimiento de los patrones de transmisión y exposición relacionados con el SARS-CoV-2 en el propio entorno de SA debe informar una respuesta calibrada y transparente, sobre todo porque el componente más importante de la respuesta es el cumplimiento voluntario y voluntario de las medidas de mitigación por parte del público. .

¿Cuál es la razón por la que los países europeos imponen estrategias de bloqueo para gestionar el resurgimiento?

El Reino Unido, Francia, los Países Bajos y España han introducido una nueva ronda de toques de queda y están considerando el bloqueo como un medio para contener la transmisión. Tales intervenciones bien podrían ser efectivas en estos y otros países, especialmente si son capaces de apoyar un bloqueo desde una perspectiva social y económica.

Estas medidas también están respaldadas por los bajos niveles de inmunidad en la población general en las regiones afectadas. La mayoría de los estados miembros de la UE todavía tienen niveles bajos de seropositividad para anticuerpos dirigidos al SARS-CoV2, que oscilan entre 0,9% y 8,5%. Las regiones de algunos países son valores atípicos, como Austria, con más del 40% de seroprevalencia de anticuerpos Covid-19 detectados en su población debido a una fuerte infección en la primera ola.

Estos datos sugieren que en ciertos países europeos, medidas tan estrictas pueden retrasar la transmisión y, por lo tanto, el número total de casos y muertes.

¿Debería aplicarse el mismo razonamiento en Sudáfrica?

Creemos que el contexto es diferente en Sudáfrica.

Los países implementan medidas de salud pública para controlar la transmisión. Para controlar la transmisión, los países tienen dos opciones.

En primer lugar, pueden intentar reducir la transmisión para reducir un pico de demanda sanitaria. A esto se le llama mitigación. La mitigación se puede lograr aislando los casos y poniendo en cuarentena a los contactos cercanos (que requieren una prueba sólida y capacidad de rastreo), el cumplimiento del distanciamiento social o físico, el uso de máscaras, la higiene de las manos y la protección de la parte de la población con mayor riesgo de enfermedad grave si están infectado. En conjunto, estas medidas se denominan intervenciones no farmacéuticas o NPI.

En segundo lugar, un país podría intentar reprimir la epidemia e intentar detener la transmisión. Esto se llama supresión o bloqueo y tiene como objetivo revertir el crecimiento de la epidemia, reduciendo el número de casos a niveles bajos al distanciar físicamente a toda la población de forma indefinida.

Siete meses después de la pandemia, es evidente que si bien el duro bloqueo de Sudáfrica en una etapa temprana de la epidemia inicialmente ralentizó la transmisión, y que algunos centros de salud en ciertas áreas del país pudieron prepararse para el aumento esperado de admisiones, esto fue desigual. y no logró detener la transmisión. Hay incluso menos posibilidades ahora de poder lograr una supresión sostenida de la circulación del virus en Sudáfrica mediante un bloqueo, que cuando comenzó la circulación inicialmente.

Sudáfrica, a pesar de tener uno de los primeros y más duros bloqueos durante un período prolongado de tiempo, no logró la represión, ni era probable que lo hiciera. 

Las razones de esto son evidentes:

  • La falta de un enfoque integrado para el brote de SARS-CoV-2, desde el inicio de la detección comunitaria y el seguimiento de los resultados de la enfermedad Covid-19;
  • La incapacidad de ampliar las pruebas en la comunidad a tiempo, con los largos tiempos de respuesta concomitantes y el seguimiento inadecuado de los contactos que permitirían el aislamiento oportuno de los casos y los contactos cercanos. El rastreo de contactos no se logró a la escala requerida para suprimir la epidemia, a pesar de que SA tiene uno de los programas de pruebas más grandes de África.
  • El cumplimiento de las reglas de bloqueo y las NPI sufrió un déficit de confianza derivado principalmente de la mala comunicación, la aplicación de la mano dura y episodios aleatorios de desinformación de grupos de presión privados dudosamente calificados.

La experiencia internacional es esclarecedora.

A excepción de unas pocas naciones insulares, la mayoría de los países no lograron un control viral suficiente, independientemente de las medidas de mitigación o supresión que se aplicaron. La Organización Mundial de la Salud (OMS) coincidió en realidad con la opinión de algunos científicos locales que habían advertido contra un bloqueo estricto como estrategia principal antes de su imposición.

Estaba claro que un bloqueo por sí solo no eliminará ni controlará permanentemente la propagación del virus a menos que se combine con un sistema eficiente de prueba de casos sospechosos de Covid-19 y garantice su aislamiento, además de ejercer un alto nivel de rastreo de contactos y su adecuada cuarentena.

La realidad es que los enormes recursos sociales, económicos y de salud necesarios para emular a países como Corea del Sur y China, que inicialmente pudieron lograr niveles impresionantes de represión, no estaban disponibles para países como Sudáfrica. Además, si bien la tasa de infección por virus puede controlarse mediante medidas como las NPI, el cumplimiento de estas medidas es un desafío en la mayoría de los entornos de bajos ingresos donde el hacinamiento es una realidad sombría e incluso el acceso al agua está comprometido.

En consecuencia, las medidas de cierre altamente restrictivas e incluso coercitivas profundizaron el descontento social cuanto más tiempo estuvieron vigentes; cuya aplicación profundizó la desconfianza hacia las autoridades y puede haber contribuido al deficiente cumplimiento de las medidas de mitigación en todos los grupos y clases de la sociedad.

Junto con una infraestructura de seguimiento y pruebas inadecuada, esto resultó en una reducción temporal de la transmisión del virus en la comunidad durante las primeras tres o cuatro semanas del cierre.

Sin embargo, la imposibilidad de probar Covid-19 a escala en los sectores público y privado, más la priorización incoherente en el régimen de pruebas y el retraso en los tiempos de respuesta de las pruebas, así como la incapacidad relacionada con el rastreo de contactos y su cuarentena, han llevado a la consecuencia predecible de que la transmisión comunitaria persiste y aún puede sembrar otro aumento en los casos.

Tasa de reproducción de la epidemia sudafricana en varias etapas de bloqueo

Esta persistencia de la transmisión es evidente a través de un análisis de la tasa de reproducción efectiva (R e ) del SARS-CoV-2 según el modelo del Instituto Nacional de Enfermedades Transmisibles (NICD). La tasa de reproducción efectiva determina si el número de casos de Covid-19 en la población aumentará (cuando R e > 1) o disminuirá (R e <1).

En Sudáfrica, durante el bloqueo de Nivel 5, el R e osciló entre 1,5 y 2, lo que indica una transmisión comunitaria en curso incluso durante el bloqueo.

El R e solo disminuyó sustancialmente después del aumento en julio, luego de la exposición a gran escala al coronavirus en varias comunidades en Western Cape y Gauteng, reduciendo así el número de personas susceptibles a la infección.

En el momento del cierre del Nivel 3, hasta el 40% de la población en el Cabo Occidental (y empíricamente un porcentaje similar en las principales áreas metropolitanas de Gauteng) demostró evidencia de infección por SARS-CoV-2, incluida la presencia de anticuerpos contra Covid- 19.

Encuestas de seroprevalencia en Western Cape

¿El bloqueo o la exposición masiva al SARS-CoV-2 condujeron al hundimiento de la primera ola?

Los datos sugieren que cualquier afirmación de que el bloqueo altamente restrictivo tuvo éxito en la prevención de la transmisión comunitaria del virus y contribuyó a la disminución de la primera ola es inexacta. Paradójicamente, las tasas de infección solo comenzaron a disminuir y la R e tendió a bajar a aproximadamente el 1 de julio en adelante, a medida que se suavizaban las restricciones y la actividad social y económica aumentaba proporcionalmente.

La propuesta de que la interrupción en la cadena de transmisión del virus, debido a que una proporción creciente de la población se va infectando gradualmente con el tiempo y desarrolla al menos una inmunidad parcial, está respaldada por encuestas realizadas en diferentes distritos de Western Cape, donde el 40% de las mujeres que asistían a los dispensarios prenatales y las personas que vivían con el VIH tenían evidencia de infección en diferentes subdistritos, lo que sugiere que se produjo una ola masiva «encubierta» de infección, mucho mayor que en Europa, América del Norte o Asia (excluyendo el sur de Asia) .

Ciertas prácticas, como la ocupación máxima de taxis y la reanudación de la asistencia a los lugares de culto, que se permitieron gradualmente durante la relajación del bloqueo, sin duda aumentaron el riesgo de transmisión del virus a las personas aún susceptibles de infección.

A pesar de cierta renuencia a cumplir debido a una comunicación inadecuada junto con una aplicación estricta, el cumplimiento parcial de las NPI puede haber mitigado de alguna manera las posibles consecuencias de estas acciones y fue el aspecto más efectivo de nuestras intervenciones de salud pública.

En particular, la recomendación del comité asesor ministerial anterior para el uso de máscaras faciales no quirúrgicas, y enfatizando la posible transmisión aérea del SARS-CoV-2 en Sudáfrica, precedió a las recomendaciones y avisos de la OMS sobre estas medidas.

Paradójicamente, el enfoque para disminuir las restricciones de bloqueo a medida que la epidemia ganaba impulso en Sudáfrica, probablemente llevó a un aumento masivo de las infecciones por coronavirus durante nuestros meses de invierno, induciendo al menos algo de inmunidad en un alto porcentaje de la población, particularmente en áreas densamente pobladas.

Lo más probable es que esto condujo a una interrupción en la cadena de transmisión del virus en Sudáfrica, lo que, junto con la adherencia al menos parcial a las NPI, resultó en la disminución de la primera ola de la epidemia.

Sin embargo, la proporción de la población que ha sido infectada es probablemente mucho menor de lo que se estima (60-70%) para permitir la sostenibilidad de bajas tasas de infección (Rt <1.) – la llamada “inmunidad colectiva”.

También hay evidencia de una creciente complacencia en torno a la adopción de ISFL.

Por lo tanto, es probable que se experimente un resurgimiento de Covid-19, como consecuencia de la disminución de la adherencia, a corto plazo . Además, la incertidumbre con respecto a la longevidad de la inmunidad después de la infección dificulta las proyecciones sobre el curso futuro de la pandemia.

¿Qué podemos aprender de otros países y predice lo que sucederá en Sudáfrica? 

Una similitud observable entre las epidemias de Sudáfrica y Europa ha sido una reducción en los casos correlacionados con un cambio a estaciones más cálidas. Aunque los factores climáticos pueden desempeñar algún papel en la transmisión del SARS-CoV-2, el papel del cambio de comportamiento humano en reacción al clima es probablemente el factor decisivo.

Pasar más tiempo al aire libre y la capacidad de ventilar espacios cerrados (taxis, trenes, etc.) e interiores es un factor crítico.

Sin embargo, una lección es importante: la apertura de las sociedades europeas durante los meses de verano probablemente se combinó con una menor adherencia a las NPI, lo que permitió un resurgimiento de infecciones y hospitalizaciones por Covid-19.

En Sudáfrica, nuestra adhesión a estas intervenciones de salud pública probadas y comprobadas para controlar Covid-19 debe continuar sin cesar. Esto es absolutamente crítico si queremos evitar los peores estragos del tipo de resurgimiento que se está presenciando en el hemisferio norte.

Las diferentes tasas de prueba y las estrategias de prueba en muchos de los países europeos (incluidos España y el Reino Unido) hacen imposible la comparación cara a cara de la escala del resurgimiento, en relación con lo que se experimentó en sus primeras oleadas. Del mismo modo, no podemos hacer comparaciones directas significativas entre países (e incluso dentro de ellos) con respecto al número de infecciones o tasas de mortalidad que pueden producirse aquí.

Esto hace que la tarea de obtener información sobre lo que podría suceder en Sudáfrica sea excesivamente difícil. Después de todo, el bloqueo duro iniciado en Sudáfrica siguió los ejemplos de China, Corea del Sur, Irán e Italia, todos los cuales experimentaron fenómenos de gran aumento, incluso antes de que el virus se afianzara en el Sur.

Como hemos señalado anteriormente, esta quizás no fue la respuesta óptima, dado lo que ya sabíamos sobre las tendencias epidemiológicas locales y la extrema improbabilidad de que los países de África tuvieran éxito al aspirar a la contención de un virus respiratorio.

Es probable que resurja, pero nuestra respuesta debería ser diferente

Es seguro que ocurrirá un resurgimiento de Covid-19 en Sudáfrica, aunque hay indicios de que es probable que una segunda ola sea diferente a la ola que actualmente se extiende por Europa.

Es posible que, debido a que un gran porcentaje de personas que viven en las principales áreas metropolitanas con una alta densidad de población ya hayan sido infectadas, esto contribuirá a limitar la tasa de transmisión en tales entornos.

Dicho de otra manera, es probable que un resurgimiento en entornos donde hubo una gran fuerza de infección durante la primera ola sea de una magnitud menor que la experimentada con la primera ola. Por el contrario, las comunidades con bajas tasas de infección en la primera ola pueden verse afectadas de manera desproporcionada durante un resurgimiento de Covid-19.

Las encuestas de seroprevalencia diseñadas para caracterizar la proporción de comunidades que han sido infectadas durante la primera ola en todos los subdistritos de Sudáfrica serán un indicador vital de dónde podría concentrarse un resurgimiento de la infección.

Las provincias y comunidades que experimentaron una tasa más baja de infección en la primera ola pueden ser escenarios de tasas más altas de infección y mortalidad en una segunda ola si no se implementan medidas de mitigación.

Las estrategias para cumplir con esta expectativa, incluidas las restricciones inteligentes, específicas y estrictamente limitadas, deben diseñarse con urgencia y basarse en encuestas de seroprevalencia rápidas y creíbles y en un programa de pruebas racional y orientado a los resultados. 

Es probable que la adhesión activa a las medidas de salud pública y la construcción de una infraestructura sólida de pruebas y rastreo, así como el fortalecimiento de la infraestructura de atención médica en previsión de un aumento de casos, sean los factores decisivos en qué tan bien el país navega por el resurgimiento de Covid-19.

De lo que podemos estar seguros es de que el tipo de bloqueo estricto impuesto en marzo solo infligirá más daños, quizás fatales, a una economía que estaba contra las cuerdas antes de la pandemia, y que el bloqueo duro dejó moribunda.

También socavará significativamente cualquier posibilidad de recuperación económica, sin lograr ningún impacto neto significativo en la salud.

Además, es poco probable que Sudáfrica disponga de una vacuna Covid-19 antes de que finalice el próximo invierno. En consecuencia, los únicos instrumentos de nuestro conjunto de herramientas actual para mitigar y minimizar las consecuencias de un resurgimiento es motivar activamente a la sociedad para que continúe adhiriéndose a las NPI.

Incluso si las NPI no siempre se pueden implementar a escala en nuestro propio contexto, contribuyen enormemente al control de la tasa de transmisión del coronavirus y ayudarían a evitar abrumar al asediado sistema de atención médica.

Es axiomático que solo las personas pueden superar una pandemia, como se ha observado a lo largo de la historia.

Por lo tanto, el trabajo de los gobiernos es actuar en apoyo de los imperativos científicos y del sistema de salud, y no cuestionarlos.

Centrarse resueltamente en proporcionar a la gente toda la información y el apoyo necesarios, y evitar consideraciones políticas egoístas en este esfuerzo, representa la contribución más importante del liderazgo político de Sudáfrica en esta época de crisis.