Médicos e investigadores del Hospital Italiano de Buenos Aires desarrollaron una herramienta para promover decisiones de salud compartidas. Tiene el formato de una página web y brinda información basada en evidencia sobre la prevención de cáncer de mama, para que cada paciente pueda elegir junto con su profesional de salud cómo y cuándo prefiere realizar estudios de detección temprana.

Por Vanina Lombardi

Agencia TSS – La irrupción del nuevo coronavirus forzó cambios en la atención médica en general y del cáncer en particular, desde el diagnóstico, tratamiento y seguimiento hasta la participación en estudios clínicos. En la Argentina, por ejemplo, el Ministerio de Salud ha publicado guías para profesionales en las cuales da recomendaciones para minimizar los riesgos de las mujeres en el rastreo y diagnóstico de distintos tipos de cáncer. Para el de mama en particular, concluye que “la recomendación general es realizar estudios de imágenes mamarias a pacientes que obtendrán un beneficio superior (en supervivencia global y/o calidad de vida) al riesgo del contagio de COVID-19, con el objetivo de brindar el mejor cuidado para las pacientes con cáncer de mama o con sospecha de la enfermedad, a pesar de este contexto actual excepcional y sin perder las oportunidades de tratarlas o curarlas”.

El documento también sostiene que las recomendaciones para la detección temprana del cáncer mamario siguen siendo las mismas que antes de la pandemia, de acuerdo con los lineamientos de la Organización Mundial de la Salud (OMS) y el Instituto Nacional del Cáncer (INC), según los cuales la recomendación en mujeres sanas, sin antecedentes familiares ni personales, es la realización de una mamografía cada dos años, entre los 50 y los 70 años de edad, junto con un examen físico de las mamas por parte de un profesional de la salud (desaconsejando el autoexamen mamario).

Sin embargo, la edad de inicio y la frecuencia de realización de mamografías para detección temprana del cáncer de mama varía según quién las recomiende. Las campañas de concientización más difundidas las sugieren una vez por año, a partir de los 40 años de edad, y el tema ha generado una controversia que lleva varios años sin resolverse, incluso dentro de la misma comunidad médica.  Por eso, en casos como este es necesario analizar, junto con los factores de riesgo y la historia clínica personal de cada paciente, las ventajas y desventajas de este tipo de estudios, que siempre implican algún riesgo.

“En la consulta médica diaria de la mayoría de las personas hay decisiones que están en zonas grises y a veces hay más de un curso de acción potencialmente correcto”, afirma Karin Kopitowski, jefa del Servicio de Medicina Familiar y Comunitaria del Hospital Italiano de Buenos Aires (HIBA), y subraya que, por eso, promueven lo que denominan un modelo de “toma de decisiones compartidas”, que implica acompañar a las personas en la toma de decisiones sobre su propia salud, en función de los valores individuales de cada paciente. “No es darle la información y que decida sola, sino acompañar para que pueda elegir cómo actuar según sus preferencias”, aclara la especialista.

“La toma de decisiones compartidas requiere habilidades específicas del médico, no se basa en una herramienta aunque estas la facilitan”, coincide Paula Riganti, médica e investigadora del Servicio de Medicina Familiar y Comunitaria del HIBA, y explica que, para tomar una decisión sobre un problema de salud en el que hay diferentes opciones sobre qué estudio de diagnóstico hacer o cuál tratamiento seguir, hay que tener en cuenta los beneficios y riesgos de cada una de esas opciones, así como las probabilidades de que ocurran. “Luego, como médica, debo ayudar al paciente a ver, de toda esa información que le transmitimos, qué es lo mas importante para él o ella”, agrega.

Para poder implementar este modelo de decisiones compartidas de manera más eficiente, desde el servicio de Medicina Familiar del HIBA formaron un equipo interdisciplinario compuesto por médicos, investigadores, especialistas en ciencias sociales e incluso una paciente. En conjunto, elaboraron una herramienta para la toma de decisiones compartidas (conocida como Decision AIDS), a partir de experiencias similares en Australia, Canadá e Inglaterra.

Se trata de un instrumento gráfico que incluye una serie de pasos que el paciente debe seguir para esclarecer dudas y eliminar mitos o prejuicios, y pueden presentarse en distintos formatos, como papel o web. Lo importante presentar la información de una manera visualmente sencilla de comprender. “Los Decision AIDS son herramientas lógicas que van mostrando personas graficadas con distintos colores para indicar resultados estadísticos de los tratamientos”, explica Kopitowski. Para adaptarlo a la población argentina hicieron una serie de entrevistas con profesionales y pacientes, para evaluar de qué modo los entendían y qué necesidades de información se requería.

“Elegimos los métodos de detección temprana del cáncer mamario porque a través de estudios previos realizados en el Hospital Italiano, adonde la población que se atiende es mayormente alfabetizada y con tendencia a realizarse muchos estudios, se detectó que había un sobreuso de mamografías, ya que la mitad se piden en mujeres menores de 40 años sin factores de riesgo ni síntomas”, recuerda Riganti, que fue la investigadora principal de este proyecto. Además, detectaron que las pacientes contaban con información incompleta acerca de la detección precoz del cáncer de mama, que solo contemplaba las ventajas pero no las desventajas de hacerse el estudio, y que gran parte de la información que circula en los medios de comunicación no está alineada con lo que sugiere el INC.

Como resultado, esta herramienta –que no está pensada para que las mujeres la utilicen en soledad sino junto a profesionales de salud con quien se atiendan–, detalla los factores de riesgo principales y las ventajas y beneficios de las mamografías, de las cuales se desprende, por ejemplo, que de cada mil mujeres de 40 a 49 años de edad que se realizan estos estudios cada dos años, 21 son diagnosticadas con cáncer de mama y dos mueren a causa de ello, mientras que 239 reciben falsas alarmas. Entre las que no se realizan las mamografías, en cambio, 14 son diagnosticadas con cáncer de mama y tres mueren a causa de ello.

“No estamos en contra de las mamografías, que tiene beneficios y particularmente más en una población específica, pero las pacientes tienen que tener toda la información”, subraya Riganti y advierte que la toma de decisiones compartidas está ligada a la ley de derechos del paciente, que establece que estos tengan información completa sobre ventajas y desventajas de los estudios que se van a hacer.

“En Inglaterra, a las mujeres les dicen que por cada una que evita morir de cáncer de mama con las mamografías, 3 son diagnosticadas con un cáncer que nunca les habría traído un problema”, ejemplifica  Kopitowski, y coincide en que en Argentina, en cambio, no se explican los efectos adversos de estos estudios. “Creo que eso es lo que falta, porque estas no son decisiones urgentes, sino que son estudios de tamizaje en gente sana, y hay mujeres que siempre prefieren hacerse las mamografías, pero otras no son proclives a hacerse estudios y cuando ven los datos deciden pensarlo antes decidir”, sostiene.

Este dato es especialmente importante en situaciones como la actual, en la que postergación de los estudios de control a causa de la pandemia puede generar angustia o ansiedad en muchas mujeres. “El problema ahora es que bajaron las consultas de gente que sí tiene síntomas y que no está yendo a consultar, que es diferente a quien no tiene síntomas y se chequea por las dudas”, destaca Riganti. Y agrega: “Parte del mensaje que circula hace ver a la mamografía casi como si fuera una vacuna, que si no la hacés te vas a morir, y es lo que muchas veces genera esa urgencia que no es tal. Los estudios de chequeo no son una urgencia, hay que ocuparse pero no preocuparse, y si hay otras prioridades en este momento, eso se puede postergar”.

Para desarrollar este instrumento, el equipo de investigación obtuvo una beca del Consejo del Departamento de investigación del Instituto Universitario del HIBA, con la cual estuvieron trabajando durante dos años en el desarrollo y la adaptación de este Decisión AIDS a las características poblacionales del país.

“Fue un trabajo de investigación en etapas. Primero indagamos sobre las necesidades de información de las pacientes y revisamos la evidencia disponible sobre la efectividad del tamizaje. Con eso armamos el primer prototipo con diseñadores gráficos y nos reunimos con un equipo interdisciplinario de profesionales. A partir de sus comentarios incorporamos nuevos cambios en un segundo prototipo, que fue evaluado por médicos y pacientes, para corroborar su comprensión y practicidad”, recuerda Rigatti, y adelanta que el prototipo final que ya está disponible, al que evaluarán en consultas.

Sobre esta base, además, ya están pensando en desarrollar herramientas similares para la toma de decisiones compartidas eh otras situaciones usuales en el consultorio, como el uso de anticonceptivos y el rastreo de otros tipos de cáncer.